蒋鸿杰医生的科普号

【患者疑虑】医生，为什么我做了那么多头颅磁共振检查，你还是说没办法确诊我脑子里那个东西是不是肿瘤？ 【医生思虑】对于颅脑肿瘤，头颅磁共振往往是首选的临床检查方法。目前应用于临床的头颅磁共振检查项目很多，譬如增强磁共振、磁共振弥散成像、磁共振动脉/静脉血管成像、磁共振薄层扫描、磁共振波谱成像等等。虽然眼花缭乱，但各有各的用处。 然而，在接受了那么多磁共振检查后，很多患者依然会听到医生这样说：“目前还无法明确你脑内的这个病灶是否是肿瘤……”其实，对于绝大多数颅脑肿瘤，单纯凭借头颅增强磁共振或者配合其他1-2种特殊序列磁共振检查就能基本明确诊断，但也确实有一部分病灶在磁共振影像上存在很大的迷惑性，让医生无法给患者一个肯定的答复。 这里必须指出的是，即使是上面说的可以凭借头颅磁共振基本明确的绝大多数颅脑肿瘤，患者朋友们也不要“指望”医生告诉你“确诊肿瘤”这样的论断，因为从严格意义上讲，“确诊肿瘤”只能依靠病理诊断，做再多的磁共振检查也无法给出临床“确诊”。 我们再看看那一部分很难通过磁共振影像判断是否是颅脑肿瘤的患者，不要太担忧，即使如此，我们医生还是有下一步诊疗思路的： 一方面，虽然磁共振无法明确判断，但一般还是会有一定的倾向性判断的，如果倾向于肿瘤或者患者的临床症状进展明显，那么可以直接考虑手术的可能性，并且可以通过开颅肿瘤切除或立体定向活检等手术方式来取得病灶的组织病理，通过病理检查来最终明确诊断； 另一方面，若并不倾向于肿瘤或患者目前无明显症状，那么可以考虑立体定向活检，用微小的创伤为代价来明确病理诊断，或者不做任何外科手术干预，采用密切随访复查的方式，通常随访观察1-3个月后再复查头颅磁共振，通过比较前后两次磁共振影像中病灶的变化情况进一步判断更倾向于肿瘤还是非肿瘤病灶； 最后告诉大家一点神经影像学的研究趋势，为了最大可能地发挥磁共振这种无创检查在肿瘤等病灶性质诊断中的作用，近年来有很多研究尝试利用诸如水通道蛋白测定、微循环定量成像、化学交换饱和转移成像等新技术来提高磁共振对各种颅脑肿瘤诊断的敏感性及特异性，甚至有望部分替代有创的病理诊断。相信随着医学科学的不断进步，头颅磁共振检查在颅脑肿瘤的诊断中将发挥越来越大的作用。  注：“像医生一样思考健康”系列将分享本人在日常线上线下诊疗过程中遇到的各种患者疑虑，并提供我们医生对这些疑虑的思考与分析，希望能为大家释疑的同时也能让大家有机会了解我们医生思考健康的方式。

【患者疑虑】我父亲70多岁了，脑供血不足，这次又查出双侧颈动脉狭窄，报告说左侧还是重度狭窄，他需要怎么治疗？ 【医生思虑】颈动脉狭窄这个疾病在临床上并不少见，而且很多患者随着年龄增长，狭窄程度也与日俱增。在外科处理方面，我们认为对重度颈动脉狭窄（一般指狭窄程度超过动脉管径的70%），需要进行外科手术干预。 对于重度颈动脉狭窄的手术治疗，目前主要有两种可选方式：一种是颈动脉内膜剥脱术，即手术切开颈部皮肤及狭窄部分的颈动脉，将增厚的内膜剥离去除，从而缓解狭窄；另一种是颈动脉支架植入术，即通过介入的方式，将支架放置于狭窄处，撑开支架后扩开狭窄部分，从而缓解狭窄。 虽然对于很多重度颈动脉狭窄患者，上述两种手术方式都是适用的，但我们医生对具体患者选择何种手术方式还是有具体分析与倾向性判断的： （1）因为支架植入术创伤小，无需做颈部切开，因此对于无法耐受较大创伤的患者支架植入术可能更合适； （2）因为支架植入术后需要长期服用阿司匹林、波立维等抗血小板药物，因此对于那些药物不耐受或不愿意长期用药的患者，更倾向于推荐做内膜剥脱术；反之，如果患者本就一直在服用阿司匹林这类药物，那么支架植入可能更合适； （3）目前国内支架材料费仍偏贵，因此从手术整体费用上，内膜剥脱术相对更友好一些； （4）如果患者颈动脉狭窄部位比较高（即更靠近头端而非位于颈动脉分叉部），那么采用内膜剥脱术可能无法抵达相应狭窄部位，从而需要转向考虑支架植入的可能。  注：“像医生一样思考健康”系列将分享本人在日常线上线下诊疗过程中遇到的各种患者疑虑，并提供我们医生对这些疑虑的思考与分析，希望能为大家释疑的同时也能让大家有机会了解我们医生思考健康的方式。

【患者疑虑】我听说脑膜瘤不是良性肿瘤吗？为什么我的脑膜瘤复发了？怎么办？ 【医生思虑】将脑膜瘤简单划分为良性与恶性已是十数年前的事儿了。随着医学科学的不断发展，目前神经外科对脑膜瘤这种肿瘤的认知已发生了重大改变！ 现今临床对脑膜瘤的性质划分主要分为三个等级，即WHO-I级、WHO-II级、WHO-III级，其中WHO-I级脑膜瘤大多表现为传统良性肿瘤的特点，即手术全切口较少出现复发。然而，即使是WHO-I级的脑膜瘤，随着分子病理研究的深入，我们发现其中也有一些是存在复发倾向的，所以并不能根据现有的分级简单判定是否会复发。比较客观的说法是，上述三个等级中，等级越高，恶性表现越明显、复发风险也越高。 因此，即使第一次手术非常成功，脑膜瘤达到完全切除（即我们专业术语所谓的“Simpson-I级切除”），仍有一定概率复发，虽然相比而言这种情形复发的风险是最低的。而对于第一次手术未能全切肿瘤，或者病理证实为WHO-II级甚至WHO-III级的脑膜瘤，那么在若干年后出现肿瘤复发并不少见。 对于复发的脑膜瘤，我们神经外科医生的治疗思路一般会按如下模式展开： 第一，能否再次手术切除？若可以，且患者适合接受再次手术，那么安排再次手术应被首先考虑； 第二，无法或不适合再次手术，那么，能否予以肿瘤的辅助治疗或姑息治疗，即予以放疗和/或化疗，如果患者第一次手术对肿瘤病理组织做了基因检测等分子病理分析，那么还应进一步查找有无合适的靶向药物； 第三，对于上述两种模式都不合适的患者，只能对症治疗，譬如用脱水药物降低颅内压，减轻肿瘤所致的疼痛、内环境紊乱等问题……等等。 值得一提的是，随着分子病理研究的不断深入，就像现有临床指南中针对脑胶质瘤、脑转移瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤等恶性肿瘤那样，近年来对脑膜瘤这种传统认知中所谓的“良性肿瘤”也有不少专家建议术中取得肿瘤病理组织后进行必要的分子病理检测，这对于部分脑膜瘤亚型筛选合适的靶向药物具有一定的治疗指导价值。  注：“像医生一样思考健康”系列将分享本人在日常线上线下诊疗过程中遇到的各种患者疑虑，并提供我们医生对这些疑虑的思考与分析，希望能为大家释疑的同时也能让大家有机会了解我们医生思考健康的方式。

【患者疑虑】我检查发现了一枚颅内海绵状血管瘤，但我没有任何不舒服，一定要手术吗？【医生思虑】首先，颅内海绵状血管瘤是一种良性肿瘤，大多数患者为单个偶发，且大多数随着时间的推移，不会逐渐增大。其次，颅内海绵状血管瘤可以有反复多次微出血表现，且可能会引起癫痫发作，尤其是颞叶、额叶或顶叶的海绵状血管瘤，引起癫痫的风险会相对偏高。进而，对于那些影像学上表现为反复微出血的颅内海绵状血管瘤患者，或者那些容易反复引起癫痫发作的颅内海绵状血管瘤患者，我们医生建议积极手术干预，并且在手术方式上首选开颅肿瘤切除，可以最大程度的完整切除肿瘤，降低后期复发风险。除了传统开颅肿瘤切除术这一手术治疗方式以外，近年来，磁共振引导下激光消融术（MR-LITT）这种全新的微创手术方式也初步取得了类似开颅手术的手术效果，可供选择；不建议采用伽马刀治疗，其手术效果不明确且容易引起恶性脑水肿。最后，并非所有颅内海绵状血管瘤病人都必须采取手术治疗，譬如没有任何临床症状，影像学检查也未发现明显出血的，可以考虑密切随访观察。注：“像医生一样思考健康”系列将分享本人在日常线上线下诊疗过程中遇到的各种患者疑虑，并提供我们医生对这些疑虑的思考与分析，希望能为大家释疑的同时也能让大家有机会了解我们医生思考健康的方式。